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申请原因：

                                                申请人签字：

                                                       年     月     日

家长意见：

              联系方式：                      签字：

二级学院分管领导意见（复学时需写明异动后班级名称）：

签字：

二级学院经理意见：

              签字：

教务处意见：

                                              签字：